Contraccezione

Lasciamo da parte i sistemi meno sicuri per concentrarci su quelli che danno più garanzie ovvero i metodi ormonali e le spirali.

Esistono due tipi di spirale; quella al rame e quelle con levonorgestrel. Dico quelle perché vi sono in commercio tre tipi con dosaggi ormonali diversi e durata diversa. La spirale al rame agisce creando un ambiente sfavorevole all’impianto dell’uovo fecondato all’interno dell’utero. Determina un aumento del flusso mestruale, per cui è controindicata in chi già ce l’ha abbondante ed una maggior suscettibilità alle infezioni per cui  non è indicata in chi cambia partner con una certa frequenza. Dalla sua ha il costo contenuto ed una durata di cinque anni. Le spirali al Levonorgestrel contengono nel gambo questo progestinico che viene ceduto lentamente nel corso di 3 – 4 o 5 anni. Agiscono determinando un assottigliamento dell’endometrio ( ovvero quel tessuto che riveste la cavità uterina e che viene rinnovato con la mestruazione) e rendendo il muco cervicale più denso e meno permeabile agli spermatozoi. Il flusso mestruale sarà quindi ridotto come quantità e durata, spesso assente dopo alcuni mesi di utilizzo. La sua indicazione è in quelle donne con flussi abbondanti o medio forti. La più piccola di dimensioni, con durata di tre anni, è indicata anche nelle adolescenti o in chi non ha avuto gravidanze. L’assenza di flusso non deve essere intesa come un pericolo per la salute della donna che anzi, non perdendo sangue e quindi ferro, potrà correggere l’anemia di cui spesso soffrono donne con mestrui abbondanti. Il costo di queste spirali è sensibilmente maggiore di quelle al rame. Entrambe i tipi di spirale non correggono le irregolarità mestruali e devono essere applicate dal ginecologo, in genere verso la fine del ciclo mestruale.

La pillola è usata nel mondo da oltre 50 anni ed agisce bloccando l’ovulazione, assottigliando l’endometrio ed ispessendo il muco cervicale.  Le pillole attuali sono molto diverse dalla prima, con dosaggi ormonali molto più bassi e componenti diversi. Nonostante questo in Italia è poco usata; solo il 16% delle donne sessualmente attive ne fa uso. Siamo al livello degli USA, 16,3% e poco di più di Botswana 14,3% ed Iraq 14,6%. In Europa le maggiori utilizzatrici sono le Portoghesi con il 59%, seguite dalle tedesche 52%, belghe 44,8% , francesi 41,5%. In Africa le maggiori utilizzatrici sono le Algerine con il 45,9%. Ma perché da noi è così poco usata? Per paura della cellulite, dell’aumento di peso, per paura che gli ormoni facciano male. Tutti miti da sfatare. Oggigiorno abbiamo di che scegliere fra diversi tipi di pillola o dispositivi in modo da prescrivere ad ogni ragazza o donna il contraccettivo più indicato per lei. Il sistema contraccettivo deve quindi essere personalizzato, tagliato su misura per la paziente, in base alle sue caratteristiche anamnestiche e fisiche ed ai suoi desideri. Facciamo degli esempi: In una fumatrice la pillola può essere usata se ha meno di 35 anni, ma se è più anziana e fuma oltre 15 sig. al di il rischio di accidenti cardiovascolari supera i benefici e quindi va evitata. Se proprio la Signora non si sente o non riesce ad eliminare la sigaretta (cosa che gioverebbe alla sua salute e non solo per la contraccezione),   può essere proposta la minipillola, l’impianto sottocutaneo o la spirale. In chi ha valori di pressione arteriosa ai limiti superiori della norma meglio utilizzare la pillola con drospirenone o la minipillola o la spirale. In chi ha calcoli nella cistifellea meglio il cerotto o l’anello vaginale o la spirale. Se è francamente obesa ovvero con un BMI >35 meglio l’anello vaginale o la spirale, magari quella medicata.  Se soffre di emicrania con aura utilizzare la minipillola o la spirale. In chi lamenta invece emicrania senz’aura evitare la pillola dopo i 35 anni. La cefalea non è una controindicazione.  Se vi sono problemi di colesterolo poco sopra la norma meglio usare pillole con un progestinico non androgenico, ovvero scegliere quelle contenenti clormadinone, ciproterone, nomegestrolo acetato o diidroprogesterone. Se è soggetta alla depressione o comunque ha tendenza ad  umore triste,  meglio scegliere una pillola con clormadinone o nomegestrolo. Neutro il drospirenone.Se ha tendenza alla cellulite meglio una pillola con drospirenone; se soffre di endometriosi è utile una pillola contenente dienogest, come pure per chi ha flussi abbondanti. In pazienti celiache meglio utilizzare l’anello vaginale o il cerotto oppure la spirale.

Quando  un farmaco viene assunto per via orale, viene assorbito dall’intestino; da qui giunge al fegato dove viene metabolizzato e quindi raggiunge l’organo su cui agisce, trasportato dal sangue. Così avviene anche per la pillola.. L’assunzione contemporanea di altri farmaci o sostanze può interferire con il suo metabolismo aumentandone o riducendone l’effetto. Così i gastroprotettori, gli antidepressivi, antibiotici delle famiglie dei macrolidi e chinolonici, antifungini, antiretrovirali, possono aumentarne l’efficacia potenziandone anche  gli effetti collaterali. Altri farmaci quali antiepilettici e rifampicina, il fumo e l’alcol possono diminuirla.Molto dipende dalla quantità e dal tempo d’uso. Condizioni di alterata funzionalità intestinale come malattie che determinano diarrea, dalla banale enterocolite a malattie croniche come la celiachia, ed anche intolleranze alimentari, sono in grado di  ridurne l’assorbimento e quindi l’efficacia.

La spirale medicata  viene utilizzata per ridurre o eliminare il dolore pelvico da endometriosi ma specialmente il dolore mestruale da adenomiosi e per ridurre un flusso mestruale abbondante la pillola può essere usata anche a fini terapeutici. Può essere infatti usata per:

Inoltre si è visto che riduce l’incidenza del  tumore ovarico, dell’endometrio e del colon-retto.

In particolare per il primo vi è una riduzione del rischio del 27% dopo alcuni anni di utilizzo; per quello dell’endometrio si giunge sino al 50% con rischio tanto più ridotto quanto maggiore è stato il tempo di utilizzo e con protezione sino a 20 anni dopo la sospensione. Per la neoplasia del colon-retto il ischio si riduce del 18%, anche qui con maggiori vantaggi per un uso prolungato. Uno studio britannico con follow up di 36 anni ha evidenziato una riduzione del rischio oncogeno in  generale del 12% nelle utilizzatrici di e.p.

Quindi la pillola va bene per tutte? Assolutamente no. Esistono delle controindicazioni. La contraccezione ormonale estro progestinica (pillola, anello, cerotto) è controindicata in:

Per quanto riguarda la spirale è controindicata in:

Indagini svolte in paesi diversi indicano che le conoscenze sulla sessualità e contraccezione negli adolescenti, sono insufficienti ma la loro fertilità è alta ed i partner possono essere numerosi. Quindi oltre alla contraccezione, in questa fascia di età, è pressante anche il problema delle malattie sessualmente trasmesse. Lo “Studio Nazionale della Fertilità” promosso dal Ministero della Salute nel 2018 ci dice che fra i 16 e 17 anni il 35% dei maschi ed il 28% delle femmine ha avuto rapporti sessuali. I contraccettivi più conosciuti sono il preservativo, che è anche il più usato, la pillola e la pillola del giorno dopo. La fonte principale di informazione è il web, poco la famiglia e la scuola. Detto questo un buon sistema contraccettivo per l’adolescente è la pillola estro progestinica che permette di regolarizzare il ciclo, ridurre il dolore mestruale e combattere l’acne. D’altra parte è importante assumere il farmaco con regolarità e questo non sempre avviene. L’anello vaginale potrebbe essere un’opzione ma la quota estrogenica è molto bassa e questo può portare ad un osso meno calcificato del dovuto con rischio di osteoporosi più in la negli anni. Una spirale permetterebbe di ovviare a questi problemi; oggi esiste una spirale di piccole dimensioni, adatta a chi non ha partorito e che ha una durata di tre anni. Per il rischio di trasmissione di malattie  (HIV- HPV- Herpes – Clamidia, gonorrea, sifilide, ecc,) il meglio è il preservativo, anche se non evita il rischio del 100%. Pertanto nelle adolescenti è indicata la doppia contraccezione con pillola e profilattico o spirale e profilattico

Sono da considerare periodo fertile i 5 gg. che precedono l’ovulazione, il giorno stesso ed i due giorni successivi, ma siccome spesso è difficile valutare il momento dell’ovulazione la contraccezione d’emergenza deve sempre essere offerta in caso di rapporto a rischio.

Attualmente due sono le molecole disponibili: il levonosgestrel e l’Ullipristal acetato. Il levonorgestrel deve essere usato il più precocemente possibile dopo il rapporto a rischio, preferibilmente entro le 12 ore e non oltre i tre gg. Agisce ritardando o bloccando l’ovulazione e se questa è già avvenuta non è efficace, come pure, se la paz. è gravida , non determina aborto. Stesso discorso per Ullipristal acetato che può essere assunto entro 5 giorni. Le pillole si possono comprare direttamente in farmacia ma per le minorenni occorre la ricetta medica. Infine la spirale, quella al rame però, può essere inserita entro sei gg. dal rapporto a rischio. Per chi non ha avuto figli, per le adolescenti, l’inserimento può essere problematico.